Waystar libera l'IA agentica su reclami, negazioni e documentazione

      Waystar ha lanciato agenti che interpretano le risposte dei pagatori e ripresentano automaticamente le richieste di rimborso sanitario negate, che chiama la prima capacità di ripresentazione autonoma del settore. La Germania limita il numero di fatture ospedaliere che possono essere auditate ogni trimestre e addebita una tariffa fissa quando una di esse viene ridotta.

      Un'azienda americana ha sviluppato un software che discute autonomamente con le compagnie assicurative. Waystar ha lanciato agenti che leggono il rifiuto di un pagatore, applicano le regole di quel pagatore, decidono cosa fare dopo e ripresentano la richiesta senza aiuto.

      La scala dietro di esso è il punto di forza. Waystar gestisce più di 7,5 miliardi di transazioni di pagamento sanitario all'anno e afferma di toccare circa il 60% dei pazienti statunitensi, il che fornisce ai suoi agenti la storia su cui agire.

      L'economia del problema è peculiare. I pagatori alla fine pagano circa il 70% delle richieste che inizialmente negano, ma solo dopo che i fornitori spendono soldi per ripresentarle, e quel ritardo è il divario che viene automatizzato.

      Ogni numero di prestazione appartiene al fornitore. Una riduzione del 75% del tempo di analisi proviene dai primi adottanti e "può variare a seconda dell'organizzazione", la riduzione del 25% nella revisione della documentazione è attesa piuttosto che misurata, e "prima del settore" è la descrizione dell'azienda del proprio lancio, un pagamento condizionale in miniatura.

      La divulgazione più utile si trova nel linguaggio del rischio. Waystar segnala la variabilità nella precisione del matching delle richieste AI tra i pagatori e la possibilità che i pagatori cambino i processi di appello e recupero che gli agenti sono stati progettati per navigare.

      Anche l'Europa automatizza l'amministrazione sanitaria, solo che non questa parte. NHS England ha consegnato Copilot a 505.000 dipendenti quest'anno, all'interno di un sistema che genera quasi nessuna richiesta negata da inseguire.

      Dove l'Europa affronta questa lotta, è limitata dalla legge. La Germania limita il numero di fatture ospedaliere che un fondo malattia può inviare per audit medico ogni trimestre, al 5%, 10% o 15%, a seconda di quante fatture di quell'ospedale hanno superato la revisione precedente.

      Imposta anche un prezzo per perdere. Dal dicembre 2024, un ospedale paga un sovrapprezzo fisso di 400 € quando un audit riduce una delle sue fatture, che è un tetto sull'argomento piuttosto che un invito a continuare a discuterne.

      Il regolamento sull'IA non raggiunge nulla di tutto ciò. L'AI Act tratta la valutazione del rischio e la determinazione dei prezzi nell'assicurazione sanitaria come ad alto rischio e non dice nulla sulla macchina che circonda una fattura dopo che è stata emessa.

      I regolatori sanitari europei sanno già che esiste un divario. L'OMS Europa ha avvertito a luglio che quasi due terzi dei paesi della regione utilizzano diagnosi AI mentre solo l'8% ha una strategia di AI sanitaria.

      Quindi il contrasto non riguarda chi ha il software migliore. L'America sta automatizzando un argomento su larga scala, e l'Europa ha scritto regole per rendere l'argomento più breve.