Waystar запускает агентный ИИ для обработки требований, отказов и документации

      Waystar запустила агентов, которые интерпретируют ответы плательщиков и автоматически повторно подают отклоненные медицинские претензии, что она называет первой в отрасли автономной возможностью повторной подачи. Германия ограничивает количество больничных счетов, которые могут быть проверены каждый квартал, и взимает фиксированную плату, когда один из них уменьшается.

      Американская компания разработала программное обеспечение, которое самостоятельно ведет споры с страховщиками. Waystar запустила агентов, которые читают отказ плательщика, применяют правила этого плательщика, решают, что делать дальше, и повторно подают претензию без посторонней помощи.

      Масштаб, стоящий за этим, является основным аргументом. Waystar обрабатывает более 7,5 миллиарда транзакций по медицинским платежам в год и утверждает, что касается примерно 60% пациентов США, что и дает ее агентам историю для действий.

      Экономика проблемы своеобразна. Плательщики в конечном итоге оплачивают около 70% претензий, которые они изначально отклоняют, но только после того, как поставщики тратят деньги на их повторную подачу, и эта задержка является разрывом, который автоматизируется.

      Каждый показатель производительности принадлежит поставщику. Сокращение времени анализа на 75% происходит благодаря ранним пользователям и «может варьироваться в зависимости от организации», сокращение на 25% в проверке документации ожидается, а не измеряется, и «первая в отрасли» — это компания, описывающая свой собственный запуск, условная выгода в миниатюре.

      Наиболее полезное раскрытие содержится в языке риска. Waystar отмечает изменчивость точности сопоставления претензий ИИ среди плательщиков и возможность того, что плательщики изменят процессы апелляции и возврата, для навигации по которым были созданы агенты.

      Европа также автоматизирует здравоохранение, просто не эту часть. NHS England передала Copilot 505,000 сотрудникам в этом году в системе, которая почти не генерирует отклоненных претензий для преследования.

      Где Европа ведет эту борьбу, она ограничена законом. Германия ограничивает количество больничных счетов, которые фонд медицинского страхования может отправить на медицинский аудит каждый квартал, до 5%, 10% или 15%, в зависимости от того, сколько счетов этой больницы прошло предыдущую проверку.

      Она также устанавливает цену на потерю. С декабря 2024 года больница платит фиксированную надбавку в 400 евро, когда аудит уменьшает один из ее счетов, что является потолком для спора, а не приглашением продолжать его.

      Правила ИИ не охватывают это. Акт об ИИ рассматривает оценку рисков и ценообразование в медицинском страховании как высокие риски и ничего не говорит о механизмах, окружающих счет после его выставления.

      Регуляторы здравоохранения Европы уже знают, что разрыв существует. ВОЗ Европа предупредила в июле, что почти две трети стран в регионе используют ИИ-диагностику, в то время как только 8% имеют стратегию ИИ в здравоохранении.

      Таким образом, контраст не в том, у кого лучшее программное обеспечение. Америка автоматизирует спор в больших масштабах, а Европа написала правила, чтобы сделать спор короче.