HHS запускает инициативу по использованию ИИ для выявления мошенничества и расточительства в федеральных программах здравоохранения

      Министерство здравоохранения и социальных служб переходит от модели «плати и преследуй» к скринингу с использованием ИИ в реальном времени для Medicare, Medicaid, CHIP и Рынка медицинского страхования.

      Министерство здравоохранения и социальных служб США запустило инициативу по искусственному интеллекту, направленную на выявление мошенничества и расточительства в рамках федеральных программ здравоохранения, основываясь на стратегии, впервые изложенной в феврале, которая обещает заменить федеральную модель «плати и преследуй» на скрининг заявок в реальном времени до их оплаты. Reuters сообщило о развитии событий в среду.

      Программа охватывает Medicare, Medicaid, Программу медицинского страхования для детей и Рынок медицинского страхования, согласно совместному объявлению HHS с начала этого года.

      В рамках февральского запуска министр HHS Роберт Ф. Кеннеди-младший, вице-президент JD Vance и администратор CMS Мехмет Оз представили этот переход как движение от многолетнего подхода, при котором сначала оплачиваются заявки, а затем проводится расследование, к тому, что агентство называет моделью «выявления и развертывания», используя инструменты ИИ для пометки подозрительных заявок на этапе adjudication.

      Цифры, стоящие за этой инициативой, достаточно велики, чтобы объяснить срочность. Программа Medicare по оплате услуг на основе оплаты за услуги сама по себе сделала приблизительно 28,83 миллиарда долларов неправомерных выплат в финансовом 2025 году, согласно фактическому листу CMS; Medicare Часть C добавила еще 23,67 миллиарда долларов.

      Отдельный отчет Бюро ответственности правительства в апреле оценил неправомерные выплаты по всей государственной системе примерно в 186 миллиардов долларов за год, при этом основная часть сосредоточена в пяти программах, включая Medicare и Medicaid.

      Регуляторным механизмом, стоящим за этой инициативой, является официальный Запрос информации, который HHS и CMS открыли в конце февраля, запрашивая мнения отрасли по методологиям аналитики, инструментам ИИ и подходам к обмену данными.

      Запрос информации закрылся 30 марта и стал основой для запланированного предложенного правила, которое CMS называет CRUSH, что расшифровывается как «Комплексные регламенты для выявления подозрительного здравоохранения».

      Майская инициатива, похоже, является операционным шагом, который следует за этой консультацией, хотя ни HHS, ни CMS еще не опубликовали полный список поставщиков или техническую архитектуру, стоящую за этим.

      Пилоты уже работают параллельно. Офис генерального инспектора HHS протестировал модель машинного обучения, которая оценивает поставщиков по поведению в выставлении счетов, статистически связанному с мошенничеством и злоупотреблениями, а CMS сообщила, что общие сбережения программы Medicare по обеспечению целостности возросли на 59% в финансовом 2025 году, с 26,3 миллиарда долларов в предыдущем году до 41,9 миллиарда долларов.

      Агентство отчасти связывает этот скачок с улучшенным скринингом новых зачисленных, включая шестимесячный общенациональный мораторий на новые зачисления в домашнее здравоохранение и хосписы, который вступил в силу 13 мая.

      Существенный риск перехода от постоплатного обзора к предоплатному скринингу с использованием ИИ заключается в том, что ложные срабатывания делают с поставщиками. Помеченная заявка, которая задерживает оплату законной практике, особенно небольшой, является материальным событием для ликвидности. Отраслевые группы уже настаивали на том, чтобы CMS, через процесс запроса информации, предоставила четкие права на апелляцию и пороги человеческого обзора, прежде чем любое отклонение, помеченное ИИ, станет окончательным. Ни один из этих ограничений еще не был записан в правило.

      Что HHS не раскрыла: какие модели поставщиков используются, будет ли система работать на данных заявок без идентификации или с полностью идентифицируемыми данными, и как агентство будет проверять собственные показатели ошибок моделей.

      Правила CRUSH — это документ, в котором эти ответы в конечном итоге должны будут находиться. На данный момент инициатива запускается на фоне необычно больших цифр неправомерных выплат и федерального интереса к ИИ в области соблюдения норм, который, по недавним стандартам, необычно высок.

      

      

      

       Получите рассылку TNW

       Получайте самые важные новости технологий на свой почтовый ящик каждую неделю.